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Demande de transfert

Les données ci-dessous nous permettront de traiter administrativement votre demande de transfert de réserve. Veuillez remplir toutes les cases vides s.v.p. N'utilisez pas de points ou d'espaces pour le numéro de téléphone. Si vous avez plusieurs réserves à transférer qui ont été constituées auprès d'organismes de pension différents, il est préférable de compléter une demande par organisme de pension.

Nom:		•
Prénom:		•
Date de naissance:		•
N° de registre national:		•
Rue:		•
N°		•
CP:	Ville:	•
Téléphone:		•
Email:		•
Formule choisie:	couverture décès élevée couverture décès moyenne couverture décès basse formule épargne	•
Montant de la réserve à transférer:	€	•
Terme du contrat:	6065	•
Employeur précédent:
Personne de contact:
Téléphone:
Organisme de pension précédent:
Personne de contact:
Téléphone:
Référence contrat:
Référence contrat:
Référence contrat:
Référence contrat:
Etes-vous affilié chez Integrale dans le cadre de l’assurance groupe de votre nouvel employeur ?	OuiNon	•

Vous pouvez également imprimer ce formulaire et nous le renvoyer par courrier à l'adresse suivante :

Integrale - Place Saint-Jacques 11 bte 101 à 4000 Liège.

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